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《毕节市医疗保障局关于建立毕节市医疗保障专家库的通知》(毕市医保通〔2019〕46号)

     
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各县(自治县、)医疗保障局百里杜鹃管理区卫生和计划生育局,金海湖教科文卫局,各有关单位:

为提高医疗保障科学化、精细化、专业化、信息化管理水平,体现医疗保障管理公开、公平、公正精神,充分发挥专业技术人员的专业优势,推进医保支付方式改革,夯实定点医药服务评价、药品医用耗材医疗技术评价等决策和评估制度基础经研究,决定建立毕节市医疗保障专家库(以下简称专家库)。现就建立专家库的有关事宜通知如下。

一、专家库的建立

(一)专家库组成人员遴选对象

1.市内二级以上、省内三级定点医院临床、医技、药学、护理专业人员,以及长期从事医疗保险、卫生经济管理等工作的人员;

2.市内定点零售药店的专家;

3.医学院校、药学、护理、医疗保险等方面的专家;

4.承保全市大病医疗保险、补充保险的商业保险公司有关精算、理赔、审核方面的专家;

5.承担全市基本医疗保险软件支持、医疗费用智能审核第三方公司的专家;

6.医疗保障、人力资源和社会保障、财政、卫生健康、市场监管(药品)、审计等单位与医疗管理、医疗保险、医疗救助管理和政策研究工作相关的人员。

(二)专家库成员应具备的条件

1.具有较高的专业技术水平和学术造诣,在本行业、本专业学科领域内有一定权威性;

2.工作责任心强,能坚持原则,秉公办事,保守秘密,具有良好的职业道德素养;

3.了解医疗保险、卫生管理、社会保障等政策和规定,热心医疗保障事业,愿意承担专家咨询、评审等相应工作,身体健康;

4.专业技术类专家需具有副高级及以上专业技术职称;管理类专家需从事医疗保险、医疗救助、医疗管理、卫生经济管理和相关政策研究工作满5年以上。

(三)申报人数条件

原则上,省、市直有关部门、高等院校、社会科学研究机构、企事业单位等,每单位限报3人;县(区)医疗保障部门报5人;二级以上医疗机构每单位限报5人。

二、专家库成员的职责

专家库成员在市医疗保障部门统筹管理和安排下,履行以下职责:

(一)提供修订完善基本医疗保险、生育保险、医疗救助等政策的专家意见;

(二)提供基本医疗保险、生育保险医药服务评价专业技术指导;

(三)提供药品、医用耗材临床应用必要性的专业技术评估;

(四)提供深化基本医疗保险支付方式改革专业技术咨询;

(五)承担按疾病诊断相关分组标准和特殊病例入组医疗合理性审查、评审等工作;

(六)承担全市基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病医疗补助资格认定工作;

(七)开展定点医疗机构、医保医师医疗行为合理性、必要性评估等工作;

(八)对医疗保障部门与医疗机构、医保医师之间就诊疗行为的合理性、规范性问题产生争议时,提供专业技术咨询和专家意见;

(九)承担医疗保障部门委托的其他工作。

三、专家库的管理

(一)专家库由市医疗保障部门负责组建和管理,专家库成员由定点医药机构及相关单位推荐,经市医疗保障部门评定后确认。

(二)专家库成员由市医疗保障部门聘用,聘期三年,实行动态管理。专家库成员在聘用期间有下列情况之一的,聘期自动终止:

1.因健康原因不能胜任委派工作的;

2.工作单位变更或被其所在单位解聘的;

3.暂停、终止医保医师服务的;

4.其他原因不能履行专家工作职责的。

(三)市医疗保障部门根据评估、评价和技术支持需要,定期或不定期从专家库的相关学科专业组中抽取专家,组成专家组。专家组成员在开展相关活动中,应遵循公平原则和回避原则,确保专家组意见的公平性和公正性。

(四)专家库成员对提交的相关问题进行集体讨论,并对讨论的问题进行认定。认定工作实行“双盲”制度,即:组织专家集体讨论时,不告知问题所涉的单位或个人,只针对问题本身进行讨论;告知所涉单位或个人认定结果时,不反馈参与审核的专家名单。凡经讨论后半数以上的专家认定结论即为有效认定结论。讨论结束后由专家签字确认。

(五)专家工作经费按照相关规定办理。

四、入选专家库的选聘程序

(一)个人申报。申请入选专家库的人员,认真撰写个人总结材料,如实填写《毕节市医疗保障管理专家申报表》(附件一或附件二)一式三份(一份入册装订,两份册外存放),连同本人有效身份证明复印件,职称、学历、学位等证书复印件,以及专业胜任能力相关佐证材料等,按前述顺序装订成册,同时附带一寸免冠照片4张(3张贴于申请表,1张用于聘书),按规定步骤一并上报。

(二)部门初审。由申报者所在部门或单位审核把关,在《毕节市医疗保障管理专家申报表》中指定位置签署意见并盖章。

(三)单位复审。由所在法人单位或主管部门复审相关材料,符合申报条件的,在《毕节市医疗保障管理专家申报表》中指定位置签署意见并盖章。

(四)专家评定。市医疗保障局组织相关专家组成的评审委员会,由专家依据聘任条件进行评审,择优认定。

(五)公开公示。对专家评定结果在毕节市医疗保障局网站进行为期一周的公示。

(六)颁发证书。对专家评定结果经公示无异议的,颁发聘书。聘期三年,到期考核合格续聘。

请各有关单位认真组织申报,指定专人负责复审工作,保证选聘人员素质。接收材料时间截止2019年1215日。

联系人:师隽,联系电话:13708577600电子邮箱:12437335@qq.com

五、工作要求

(一)提高认识,加强协调

专家库的建立是医疗保障行政部门、经办机构、医药机构之间重要的沟通交流渠道,是三医联动的具体举措,是推动毕节市医疗保障事业健康发展的有效途径,经办机构、各定点医药机构应高度重视,相关单位应大力支持,确定专人负责,加强组织协调,做好相关工作,共同确保专家库顺利建立,发挥专家作用。

(二)严把关口,确保质量

专家库成员在医疗保障专业化、标准化建设上发挥重要作用,是体现医疗保障科学发展、公平公正的必要保证之一,因此必须确保专家库成员的专业水平和职业操守,坚持宁缺毋滥的原则严格审核资质,确保工作质量。

(三)加强管理,服从安排

专家库成员按照市医疗保障部门安排,积极参加我市医疗保障行政部门和医疗保险经办机构组织的各种调研、论证、咨询、评审、评估、专题讲座等活动,为我市医疗保障管理提供专业性建议。专家库成员所在单位在安排专家工作时应给予必要的支持。



   附件:1.毕节市医疗保障专家申报表(医疗保障系统人员填报)

      2.毕节市医疗保障专家申报表(非医疗保障系统人员填报)



                     毕节市医疗保障局        

2019年118        


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